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美国医疗系统的中流砥柱:非盈利性私立医院
双击自动滚屏 发布者:+jun-mha+ 发布时间:2011-8-19 阅读:2729次 【字体:

     在我国的医疗系统改革进程中,民营医院和股份制医院的建立,个人承包以及部分公立医院转制成了大众和专家共同关注的问题。而美国是世界上私立医院最壮大的国家之一,公立医院的数目和规模非常有限(规模比较大的只有各地的退伍军人医院(veterans hospitals),形成一个自给自足的独立体系)。于是,有不少人认为这些举措是在模仿美国模式,并提出该不该学习美国模式的质疑。但是,在提出这个质疑之前,我们应该首先回答以下这些问题:我们是不是在学习真正的美国模式?真正的美国模式是怎样的?我们概念中的民营或股份制医院和美国现实中的私立医院有没有差距?

      的确,美国的医疗系统很难称为一个系统。哈佛大学公共卫生学院Marc Mitchell教授是这样来形容它的:美国在医疗领域没有系统”--没有单一的出资人,没有单一的服务提供者,没有形成规模的政府系统,没有中央性的规划。如此的描述可能会给我们一种美国医疗服务完全市场化的印象;但是,如果进一步探索的话,我们会发现美国医院的历史、资金来源和组织制度一直对这种市场化进行着一种独特的对抗,虽然这种对抗也正变得越来越艰巨。

      美国医疗服务的提供者分为以下三种:私人开业医生(目前他们通常集结成行业团体),数目极为有限的公立医院和占据主要地位的私立医院。私立医院中大多数属于非盈利性 (non-profit)私立医院,占美国所有医院的85%;而盈利性 (for-profit)私立医院在美国所有医院中只占 13%;除了以上两个部分之外,私立医院还包括一些大学的教学医院(值得一提的是,而像哈佛大学这样的教育机构也属于非盈利性私立大学)。目前美国大多数规模最大、设施最好、医疗水平最高的医院都属于非盈利性私立医院。比如哈佛大学医学院周围久负盛名的Brigham & Women's Hospital, Children's hospital 和 Beth Israel Deacon Medical Center都属于这一类,这些医院庞大的现代建筑群都横跨一个或几个街区。而盈利性私立医院则以覆盖多个地区、集中管理的中型连锁医院为主。

     当我向Marc Mitchell教授询问非盈利性私立医院的含义及其存在的可能性时,Mitchell教授首先给了我一个提纲挈领式的回答:美国保健系统的历史不是从公立和私立医院的划分开始的,而是从非盈利性和盈利性医院的划分开始的。他进一步解释了这些非盈利性私立医院的起源--它们大都来源于社区或社团(community),由社区(或社团)中一些个人捐资建立,服务于本社区(或社团),所以又叫社区(或社团)医院(community hospitalMitchell教授回忆起他过去生活的小镇,每逢假日都会有大型集会决定社区的事务.他认为美国人对于社区和社团的信念在美国医院的发展中有着重要的地位。

     在这里,我以Brigham and Women's Hospital为例,回顾一下这类医院建立和发展的历程。Brigham and Women's Hospital是一个在世界上享有很高声誉的大型医院,根据其2000年财务报告的数据,它拥有716张床位,2478名医生,543名住院医生和8056名研究人员。早在1847年和1875年,分娩麻醉和分娩后消毒就分别在这里首先实行;在这里的第一次还包括:第一次发现肝提取物能治疗恶性贫血(1926年,1936年获诺贝尔奖),第一次用人工呼吸器救活脊髓灰质炎病例(1929年),第一次试管内人类卵子受精成功(1944年),第一次人体器官(肾)移植(1954年,至今年正满50周年),第一次直流电心脏复律(1962年)等等。

      Brigham and Women's Hospital是由数个医院合并形成的,而这几个医院的建立都和个人或团体的慈善捐赠有关:

      1832年,通过向个人和各种慈善团体融资,Boston Lying-In Hospital得以建立,这是美国最早的产科医院之一,向不能承担家庭医疗费用的妇女开放。 

      1875年,妇女免费医院(The Free Hospital for Women)建立,旨在为患有与性别相关疾病和需要外科手术治疗的贫困妇女服务。每五张床位由一个慈善团体资助。 

     1911年,The Peter Bent Brigham Hospital建立,旨在 服务于贫困人群。这个医院的资金来源于一个餐馆老板的遗赠和房地产商Peter Bent Brigham的捐款。

      1914 年,The Robert Breck Brigham Hospital建立,为患有关节疾病的病人提供治疗。这个医院的资金来源于Peter Bent Brigham侄子的遗赠。 

1980年,在以上医院正式联合之后的第六年,Brigham and Women's Hospital正式开放,以当时最先进的崭新医疗设施迎接病人。

Brigham and Women's Hospital的早期成长史似乎是一个充满了人情味的慈善事业的童话;当然我们也会注意到,这些医院已经历了数十甚至上百年的社会变迁,而兼并则发生在近年。我们自然要提出这样的问题:医院会不会号称非盈利而私下盈利?在医院发展的过程中,非盈利性会不会变质为盈利性?在美国经济高度市场化的背景下,非盈利性私立医院究竟还保有多少慈善救济事业的性质?如果它们已经很少具有这种性质,那非盈利性和盈利性私立医院还有没有本质上的区别?

      要回答所有这些问题,我们首先需要真正理解非盈利性的内涵。同时,针对前两个问题,我们需要考察盈利性非盈利性的区别究竟是团体成员理念、价值观或目标层面上的,还是团体机构和制度层面上的:前者易受人为因素左右,并容易出现表里不一的情况;而后者则相对稳定,便于监督。针对后两个问题,我们则需要分析盈利性医院和非盈利性医院各自的动机以及对组织行为的影响,并考察目前它们各自的现实运行情况。

     在解释非盈利性之前,让我们先来了解一下盈利性私立医院的概念。盈利性私立医院还有另外一个名字--”投资者所有医院Investor-owned hospital)。根据美国传统词典,投资(invest)的基本概念是投入钱或资本以获得金钱上的回报,所以投资者和出资者的概念是不同的。与之相反,非赢利性私立医院不是投资者所有医院:它的所有人不可以是投资者,不可以是投入金钱以获得金钱上的回报的人。根据这个定义,盈利性和非盈利性医院的区别并不只在于一个团体自身的目标设置、价值选择或口号:它涉及到该团体资产所有权和收益权的归属;它代表了一种特殊的机构设置,这种设置还意味着它特殊的法律地位和会计规则。

在这里系统介绍一下非盈利性组织的机构设置、法律地位和财务制度(编译自Wikipedia,网络百科全书):

     非盈利性组织可能非常松散,也可能是非常复杂的大型机构,如大学,医院,出版社和纪录片厂。它可以是一个非盈利性的正式法人(corporation),虽然它可以拥有成员,颁发成员证书,或要求成员借贷给组织,但它不能拥有股东;它可以是一个由会员组成的协会或资金托管组织(trust),这一组织可以由会员通过选举董事会或托管理事会的方式来管理,并且可以拥有一个代表机构来代表团体或法人会员;它也可以是一个非会员制的组织,董事会可以自行推选自己的后继者;它甚至可以只是一个由从事于相同目标的个人组成的(非正式、非官方的)事实组织(de- facto organization)。这些组织经常是慈善机构或服务性机构,可能享有免税的权利。有时它们拥有大额的净资产(equity funds),就会被称为基金或捐赠基金(foundation or endowment);大多数基金又资助其它非盈利性组织,或者资助个人开展工作(目前国际上最大的捐赠基金是Bill and Melinda Gates Endowment)。

     大多数司法系统都有专门的法律来规范这些组织的建立,运行和报告制度。在很多方面它们和企业实体相似,比如两者都可能需要拥有董事、指导委员会成员或托管理事,在信托制度下,这些受托人对委托组织负有忠诚和照管的职责。

     美国的法律对于非盈利组织进行着系统的管理和监督。非盈利组织的章程、信托契约或协会条例必须详细说明组织财产的任何一部分都不能使组织成员、董事、官员或负责人受益,这是它获得免税地位的必要条件;同时,这些组织必须拥有一个合法的、慈善性的宗旨,比如它们的创立必须旨在支持教育,宗教或慈善活动。这些要素并不意味着非赢利性组织不能给雇员或承包工作者提供相应的酬劳。只要此组织在符合免税的情形中运行,保持其捐赠基金的性质,并把任何盈余收入都用于组织事业的未来发展,它就不会被美国国内税务局(Internal Revenue Office)收税。详细的说,它的任何盈余--也就是说,收入在扣除运营支出之后的任何一个部分--可能被认为和利润相似--必须被用来服务于组织建立所基于的慈善或公益性目的,而不能作为红利或收益支付给任何与组织创立或管理相关的个人。

      非盈利性组织不仅要维持其免税的地位,还要遵守美国国内税务局的其它复杂规则,在此不加赘述(比如团体和个人在捐赠时可能需要交税,虽然非赢利组织本身不需要交税)。更重要的是,如果组织成员使任何不符合受益资格的人受益,美国国内税务局不仅可以撤销其免税地位,更可以对其进行中间制裁Intermediate Sanctions):它可以要求组织纠正任何此类违规行为,对组织处以超过违规受益200%的罚税,对组织管理者处以最高至10000美元的罚款,并认定其负有连带或单独的法律责任。

      以上这些信息让我们对非盈利性的含义有了更准确的了解。无论是组织性质的界定还是法律规定都没有要求非盈利组织进行慈善救济活动,为经济困难的人群提供免费或折扣服务及物品;而且很多非盈利组织的运营方式与现代企业非常相似。这与我们传统观念中乐善好施、慷慨解囊、不计得失、基本免费的慈善组织是非常不同的。但是,非盈利的底线也非常明确:所有盈余必须投入组织的未来发展,并用于实现既定的组织目标:这种盈利不能抽离于组织以回报出资者所有者的规则,使得非盈利组织拥有了与盈利性组织不同的运行动机(这里的动机是拟人化的用法,因为这并不代表组织内个人的动机,而是整个组织制度化的行为模式)。而且非盈利组织是不是还有所有者就很难说了,因为在传统意义上,所有权与收益权及支配权是融为一体的,失去了收益权的所有权至少不是完整的。于是,非盈利组织就在某种程度上成了一个自我拥有的系统,保持了其捐赠基金的某种特性。

      这样的机制对医疗和教育等事业的市场化和商业化进行了一种特殊的深层限制。 在市场中运用市场机制市场化是有区别的。市场的核心是商品交易,交易的双方都着眼于自身获益,着眼于金钱或其它等价物的回报;但这还不是最重要的,因为我们不会说一个拥有商品交换的小农社会是市场化的。真正意义上的市场化至少有两个层次:一是产品的市场化,即所有产品的供求双方都有充分的自由选择权,交易价格由市场供求关系决定;二是资金、土地、劳动力、技术、管理等资源要素的市场化。资源要素市场化与产品市场化的区别在于,前者的价格决定实际上取决于资源要素投入所能带来的收益,而不主要在于它们自身的再生产费用;因此这里的市场化已经演变为了资本化。(当然,市场化还可以有第三个层次,那就是资本使用权的市场化,如企业产权分割上市等。)由于非盈利组织的出资方不能从提供的资金中获得物质回报,这类组织就限制了第二个层次的市场化--资源要素的市场化(进而也限制了资本使用权的市场化),虽然它们可以处在市场中,并运用市场机制来进行运作,即进行最低层次的市场化--产品市场化。

     在此Mitchell教授特意指出,机构的非盈利性并不意味着它不在乎盈利(这里不能称为利润profit),比较合适的名称是盈余surplus/gain)或资产增长),因为这关乎机构自身的生存和发展(也就是上文所说的自身再生产)。所以,目前非盈利性私立医院和盈利性私立医院的收费标准相差不多,非盈利性私立大学的收费也是昂贵的,虽然其同时提供了大量奖学金。而且这还远不足以维持这些机构在激烈竞争中生存和扩张的需要。因此,非盈利机构会从事自己公益目标外的投资和经营活动,当然这些活动需要缴税,而且盈利也仍然归于机构所有,不能回馈给出资者。比如哈佛大学基金就在2004财政年在股票和国债等领域获得了21.1%的高投资回报。而非盈利性医院的举措则更加复杂。从80年代起,非盈利性医院开始涉足多样经营。一种模式是非盈利性医院成为母公司,包含盈利性子公司(如实验室检测和病理诊断中心,运动保健服务,视听器材公司,甚至饭店、咨询公司和购物中心);另一种模式是创立新的母公司,使非盈利性医院和其它盈利性部门并列从属于这个母公司。以上两种运作模式实行的前提是免税和缴税两个部分的财务必须彻底分离。

     非盈利性医院的经营模式与现代企业的相似程度是惊人的。它们同样高薪聘用职业经理人:美国规模排名前五位的非盈利医院的CEO年收入都超过100万美元,还享受优厚的福利待遇;它们甚至也进行项目外包:早在80年代就有很多非盈利性医院把自己急诊室的运营以合同的形式外包给提供医务人员和项目管理的专业公司。

     有趣的是,我曾询问过一些美国人(包括医药工作者),他们也表示分不清非盈利性和盈利性医院之间最重要的区别是什么。既然非盈利医院的产品市场化已经成为事实,既然这些医院已经与慈善救济事业相距甚远,那么它们的组织机制对于资源要素市场化的限制还有什么现实意义?它们还是否在守护着什么独立于盈利的目标? 

      要回答这些问题,我们可能需要回顾一下非盈利医院是如何从慈善救济事业中剥离出来的。Paul Starr教授在获得1984年普利策奖的《美国医疗的社会变迁》一书中详细介绍了这一段历史。医院的前身是赈济所(almshouse),担当着非专业性的慈善职能,收容各种各样需要照料的穷人,包括病人,精神失常者,残疾人,孤儿,衰弱、衰老或濒死的人。随后医院出现了,它开始担当照顾(而非治疗)病人的专业职能,但仍仅限于服务穷人中的病人。这时医院仍被视为死亡之地,因为那里充斥着无法救治的慢性病或濒死的病人以及传染病患者;那里几乎没有专业医生涉足,所以给病人提供的大多是照顾而不是积极地治疗;当时几乎所有专业医生都是私人医生,中产阶级和富人全都接受家庭保健服务,因此医院事实上处在医学实践、发展和教育的边缘地带。直到1870年开始,医院的面目开始发生改变,而且这一改变是医院管理者和医疗工作者共同参与发动的。他们开始拒绝接纳特定类型的病人,把传染病患者送到隔离病院(pesthouse),把治疗无望的慢性病人和濒死病人送到赈济所:这样,医院内的死亡率有所降低,病人数目和质量得到了控制。随着病人类型的改变和大批专业医生的介入,医院开始集中于积极性的医疗实践,其对医学教育和发展的价值也开始实现。急性病例成为医院主要收治的病例,住院时间从以周计算缩短到以日计算;并且由于医院特殊的便利性,外科医生开始向医院聚集,他们渐渐不再进行家庭式的厨房手术,而将医院作为固定的手术场所。这时,现代医院的模式形成了,它成为对所有社会阶层开放的场所,提供家庭保健不可完全替代的专业服务,并主要依靠向病人收费来维持经营(也就是开始了产品市场化)。

     Paul Starr教授这样总结美国医院的重构:医院被重新定义为医学科学机构而非社会福利机构,被重组成专门行业而非慈善团体,被重新定位于专业人员和病人的关系而非资助人和穷人的关系。这样鲜明的变化可与昆虫蜕变相比照从充斥着不洁和被遗弃的底层人物的可怕场所,到令人敬畏的科学城堡和等级秩序,医院获得了新的道德身份,新的宗旨和更高社会地位的病人;它再也不是痛苦和慈善的容纳之所,而变成一个生产健康的车间。

     这个过程的某些部分是残酷的,它伴随着整个社会的工业化和市场化。但我们也应该看到医疗行业在很大程度上主动参与了这个改造:从另一种意义上说,这也是医疗行业争取专业化(professionalization) 和独立性的斗争(Paul Starr教授将这种独立性描述为主权 (sovereignty)”)。如果我们要指明上文所说的医院新的道德身份新的宗旨,那就应该是生产健康。这种宗旨不再针对任何特殊人群,不再考虑到资源使用和分配情况。也就是说,医疗本身的完善性(医疗质量,医术传承和医学进步)成了一种独立的追求,这种追求甚至促进了医院与慈善事业的分离。目前美国医疗保健服务提供者和支付者的彻底分轨制也正反映了这一点:医院只负责提供医疗服务,而私人保险、政府和个人则负责支付服务费用。其中私人保险覆盖大多数人,政府对65岁以上老人、贫困人群和儿童提供医疗保险计划(Medicaid和 Medicare),有5%的人没有参加保险,但他们并不是贫困线以下的人群,他们的特点是年轻,比较健康,自由职业或临时职业,收入中等偏低。所以,目前美国对贫困和低收入人群的医疗救济还是政府的责任。

     从以上这段复杂的历史中,我们可以发现医院在和慈善事业分离之后,仍然有其需要守护的目标,那就是医疗本身的完善性。可以想象,这个目标和赢利之间仍会产生各种分歧和冲突:因为各种类型、不同定位的医疗服务内容有着截然不同的利润空间,盈利性公司会以此为坐标来选择自己的投资和经营方向。而非赢利性组织机制对于资源要素市场化的限制正可能帮助医院守护医疗服务完善性这个目标。通俗的说,在非赢利性医院里,虽然医疗服务作为商品交换,但这种商品的生产和出售并不是为了获取利润,而是为了提供好的商品,以及在未来提供更好、更多、更齐全的商品 (因为组织机制保证了出资者无法获取利润)。

      我们可以进一步考察非赢利性和赢利性私立医院在现实中行为模式的差异。根据《美国医疗的社会变迁》一书,赢利性私立医院多采用高度集中管理的全国性连锁医院模式,医院多为中小型,分散在全国甚至世界各地,它们的财政权、人事任命权和决策权几乎都掌握在公司总部的管理部门(而不是董事会)手中,并实行统一的标准化医疗和管理;非赢利性私立医院大多仍坚持在其所处的社区或邻近地区发展(虽然它们也可以通过兼并等行为扩大规模),医院的董事会仍然拥有大部分决策权,医疗人员也对医疗活动更为自主。赢利性医院倾向于在医院产业中平面发展,而赢利性医院倾向于在医疗服务的不同层次纵深发展。大多数赢利性医院仅限于建造治疗急性病的设施,而很多非赢利医院则在它们所属地区建造卫星诊所和经营疗养所(nursing home,为老人或慢性病患者提供住处和护理的私人机构)。

      对于两者医疗质量比较的研究是比较困难的,因为两者服务定位和收纳病人类型有差别。现有的资料显示,赢利性医院死亡率比非赢利性医院高2%。而在为数不多的研究中,最有价值的可能是一篇发表在JAMA上的对于两类医院透析中心死亡风险的比较,因为研究表明两者病人情况差别很小,具有良好的可比性。美国约有75%的透析病人在盈利性透析中心进行治疗,20%在非盈利性透析中心,可见盈利性医院高度发展了透析这项服务。研究的结果提示盈利性医院透析病人死亡风险更高(相对风险1.08, 95%置信区间),并推测美国每年因此增加了2500个透析死亡病例。研究还进一步分析了可能的原因:盈利性透析中心在每次透析中使用的人员较少,而这些人员的专业技能较差(比如,它们雇用更多的执业护士(licensed practical nurse)、助理和技师而非注册护士 (registered nurse),在美国,注册护士从事比执业护士更复杂的医疗护理教育活动,并负责监督执业护士工作)。在美国这样一个医疗支付水平相对固定的系统中,盈利性透析中心面临着很重的经济压力:股东希望得到10%-15%的投资回报率,同时它们还要按费用的5%-6%缴税,而这些支出是非盈利性医院不需要承担的。因此非盈利性医院尽量减少雇员和降低雇员水准的行为是可以理解的。

     有趣的是,医疗学术界人员经常对赢利性医院持批评态度,比如哈佛大学Steffie Woolhandler博士在一篇社论中说,投资者所有医院高收费却提供质量较低的服务。这不只是一个意见,这是一个业已证明的事实HMO这样的赢利医疗系统和它们所经营的疗养所都是如此……赢利性医院肾透析死亡率较高,给临终病人关怀更少,吝啬使用护士,却大量花钱在股东、执行官和广告文书上…” 这一番批评倒让我们联想到国内一些民营医院的形象。

      赢利性私立医院还有很多特定的行为模式。这类连锁集团精于选址开设新的分店,它们不愿意在经济萧条、有很多穷人参加国家救助医疗保险的地区开设医院,而且已经开设的医院如果不能赢利就有可能会被关闭:这和国外快餐集团等连锁产业非常相似。比如像Humana这样的大集团倾向于在年轻人家庭聚集的市郊开设医院,因为他们大多富有,参加私人保险,和老年人相比更需要外科手术,又有小孩作为下一代的消费者……而且虽然Humana原则上收治所有急诊病人,但如果发现病人没有参加保险,就会把他转诊至公共机构。针对一个在心肌梗塞一天内转诊死亡的病例,Humana管理人员说,一天的花费在2000-3000美元,谁来提供这种免费午餐?这种歧视参加国家福利医疗保险的病人和拒绝未参保病人的实例在盈利性医院中时有发生。

      由于赢利性私立医院在发展选址上具有高度选择性,同时将业务集中在急性病治疗和手术等方面,而并不倾向于提供全方位的医疗服务,如果以它们为主导分配医疗资源,可能会出现地区间的不平衡和服务内容上的不平衡。而非赢利性私立医院服务于所属社区的定位以及提供纵深服务的模式在一定程度上避免了以上问题。但也有人提出,在没有非盈利性医院的地方,开设盈利性医院总比没有医院好,所以盈利性医院扩张的动机又帮助整个社会享受到覆盖更广的医疗服务(有总比没有好,better than none)。

      也许有人会认为赢利性医院由于成本控制和高度集中管理,会起到节约医疗费用的作用。但从80年代至今的各种调查都表明赢利性医院的医疗收费比非赢利性医院高20%左右,其常规医疗程序收费接近于非赢利性医院,但药物和医疗用品的毛利更高。同时前者的管理运行成本也明显高于后者,在80年代就占到整个企业成本的34%左右,这可能和其营销、行政等部门的支出和人员薪水支付有关。哈佛医学院Steffie Woolhandler David Himmelstein博士估计,如果把所有赢利性医院(占美国所有医院13%)改制为非赢利性医院,2001年美国370亿医疗支出中可以节省60亿。而且由于第三方(国家,私人保险等)支付的机制,盈利医院的高效性集中体现在了运用各种技巧最大限度得到保险支付的能力上。Steffie Woolhandler博士估计,HMO至少每年增加了20亿国家福利保险计划Medicare的支出。自80年代起至今年,经常有赢利性连锁医院集团卷入大规模骗取保险支付,帐务造假和增加不必要手术的案件中,赔偿金额都在数十亿之间。这些集团的CEO在案件暴露时被迫辞职,但他们在位时每年收入均在数百万元。相比之下,这样的丑闻在非赢利性私立医院极少出现。

      当然,我无意歌颂非赢利私立医院的体制,因为它远不是完美的。由于医疗服务的商品化和第三方支付机制,非赢利性医院也几乎没有控制医疗费用和节约医疗资源的动机,无论是技术提高,医疗教育还是自我保护等目的,都会鼓励医生进行更多更先进的检查和治疗程序(虽然这些目的不属于 赢利性目的)。因此非赢利医院的行为模式也是造成美国医疗费用极其昂贵的原因之一。同时,由于保险公司只会为治疗服务提供支付,所以医院无意进行对社区的健康教育或提供初级保障服务,参与预防疾病和促进健康的行为。也就是说,医院并不希望人群更健康,而希望他们多生病,甚至生更严重的病,这样它们才能提供更多更复杂的治疗,以获得保险支付。这就让医院陷入了一种目标的自我矛盾中。

      更重要的是,组织本身的扩张和组织间的竞争会成为一种与非赢利组织公益目标并不一致的狂热追求并造成一些严重问题。目前非盈利性医院的高速大规模成长、争相引进最先进医疗设备技术、高薪聘用CEO的举措都反应了这个弊端。事实上,对医院扩张(增加净资产)的热情会导致非赢利医院的行为模式和赢利医院相似,如收治不需要住院的病人,进行不必要的手术,大量增加医疗保险支付范围内的昂贵仪器和技术服务,以及运用种种技巧最大限度获得私人和国家保险支付等。关于高薪聘用CEO的问题,目前美国国内税务局在多方呼声之下出台了新的规定,对非赢利组织CEO不合理高薪征税,这事实上也有中间制裁的意思--这些高薪被定义为非赢利组织给予个人的不正当收益(但被征税医院仍辩护说,像大型医院这样复杂高风险的机构必须要有最好的经理人来管理)。

      另外,非盈利性私立医院也少有促进医疗资源公平分配的动机,因为如上所说,它只着眼于医疗本身的完善性,而不再着眼于特殊人群的福利。目前也有很多人在抨击非赢利医院的这种价值观,要求医院对经济困难者实行减免费。幸运的是,由于非赢利医院享有国家免税的优惠待遇,公众与之磋商谈判的余地更大;在公众日益增高的呼声下,非赢利性私立医院也需要做出积极的反应,以维护自身的形象,更重要的是,保护自己免税的地位。所以非赢利医院拒绝参加国家福利保险病人和未参保病人的情况较少发生,有的非赢利性医院已经同意给没有参加保险的人提供折扣,折扣率和它们提供给大型医疗保险公司的相同。

      非赢利性私立医院的以上这些问题很大程度上来源于医疗服务的商品化即产品市场化,同时也反映了将医学自身完善性作为单一追求目标的不合理性。从整个社会资源在不同社会职能间分配的角度来看,医疗只是多种社会职能的一部分,对它的投入也需要一个合理的限度。从医疗资源在不同社会阶层中分配的角度来看,医疗服务作为人的基本需求的一部分,和社会福利仍然有着密不可分的关系:我们可以单纯从专业水准上定义好的坏的医疗服务,而全然不顾资源分配平等的医疗服务可能是好的,却是丑陋的。当然,我们可以探讨这些宏观分配的职能应该由保健服务的提供者还是支付者来承担,如果由支付者来承担,它又应该怎样有效的调控服务提供者的行为。或者,它们可以是合一的?

     美国人也意识到了这些重要问题,但他们深陷于矛盾之中:虽然他们的系统是全世界最昂贵的,又很少具有福利性质,虽然他们也在争论医疗是一种商品、特权还是属于所有人的平等权利,但他们仍自豪于自己享受的医疗质量,认为它代表了全世界最高水平的医疗。他们甚至害怕政府对医疗服务提供和费用支付的介入和统筹会损害医疗的质量,损害医学自身的完善性。在这一点上,他们其实又认同了医疗服务的产品市场化。克林顿的全民健康保险计划被否决,除了复杂的政治原因之外,美国人内心的矛盾也是重要原因。但我们仍然需要清楚的认识到,美国医疗更深层次的市场化--资源要素市场化是受到非赢利机制限制的。非赢利性私立医院作为最大份额的医疗保健提供者在美国整个医疗系统中正起到了中流砥柱的作用--它是限制美国医疗系统完全市场化的最后堡垒。我们很难想象一个绝大部分由赢利性私立医院组成的医疗系统会给美国带来怎样不同的情形。

      而且非赢利性私立医院的生命力超出了人们的想象,早在1980年很多专家就预测赢利性私立医院将迅速扩张,取代非赢利医院成为主导保健服务的部门。但直至目前,非赢利性医院丝毫没有失去自己的领地。虽然赢利性集团大量并购私人诊所,甚至部分非赢利性医院,但当可以并购的私人诊所越来越少,可以赢利的选址空间达到一定的饱和程度,它们也面临着发展瓶颈;相反,一些大型的非赢利医院开始推行雄心勃勃的扩张政策,甚至并购赢利性医院集团,把它们变成非赢利医院的领地。更令人振奋的是,美国出现了Kaiser这样一个大型非盈利私立医疗-保险组织,它的模式被很多专家誉为美国医疗系统的未来。

      Marc Mitchell教授在回答完我的问题时对我语重心长的说,通过买卖等方式大量形成的盈利性私立医院对于公众健康事业来说不是一件好事。我又想起他的开场白:美国医院的历史不是从公立和私立的划分开始的,而是从赢利和非赢利的划分开始的。我想,现在可以回答文章开头的问题了:通过买卖和转制形成赢利性私立医院绝不是美国模式的典型代表。如果要学习美国的医疗保健提供模式,非赢利性私立医院才是放在我们面前的榜样。当然,我们的国情似乎缺乏形成这种私人捐赠机制的历史和现实土壤,所以美国未必是我们可以学习的榜样。

      这样一来,似乎整个文章兜了一个大圈子又回到了原地:我们现在得出的结论和通过误解美国医疗保健提供模式得出的结论是一样的--我们不适合美国模式。但我要提醒大家的是,有时候我们太强调国情的差异而忽略各国成功(失败)经验的相同核心了。现在,我们看到了一个这样的核心:在美国这样高度市场化的经济中,医疗保健提供系统也拥有其抵御完全市场化的机制,并且整个医疗服务中起到了中流砥柱的作用。我们应该更深刻的理解到市场化对医疗事业发展所能提供的帮助多么有限,给它造成的阻力又有多大。

      我们可以看看英国和加拿大的公共健康保险和服务提供系统(英国的医疗费用一直增长缓慢,令美国人惊讶),但你一定会说,这些国家富有而且人口太少,不符合我们的国情;我们可以看看印度和古巴的公共免费医疗系统,这些国家人口众多而且贫穷,但你又会发现这些国家政府职能定位和我们不同,比如印度在医疗上投入国家预算的30%以上,再加上教育20%以上,政府自然没有什么钱去推动经济和基础建设了,这听上去也有些让人不安。看来看去,都不符合我们的国情。但是,不要忘了各国在医疗领域成功(失败)的相同核心了:医疗,和教育一样,需要和市场化保持距离。(需要指出的是,号称健康市场化的美国也投入了财政支出的12.5%在医疗费用上,而我国是1.6-1.7%。)

      另外,我们应该保持对组织机制的想象力,保持对人类政治智慧的信心:在医疗领域,私立可以和非赢利结合在一起,那公立为什么必然和低效联系在一起呢?在医疗和教育领域,效率本身是不是就是一个被错用或误解的词?

       注:此文只是一个我的探索的一个开头。文章最后提出的两个问题会成为我接下来要探讨的中心。首先,支付方和服务提供方合一的可能性和实例(这也可分为几种情况:盈利性私立保险公司和医院的一体化,非营利性私立医院和保险系统的一体化,以及国家医疗保险系统和医院的一体化)。我会向大家介绍那个被誉为美国医疗系统未来的Kaiser组织,它提示了许多振奋人心的可能性。另一个我需要讨论的话题就是公共卫生系统中效率的定义。

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